Endocardite

L’endocardite infectieuse qu’est-ce que c’est ?

L’endocardite infectieuse est une infection de l’endocarde, qui constitue la couche la plus interne du cœur, et surtout le tissu des valves cardiaques. Elle survient lorsque qu’un germe circule dans le sang (bactérie ou champignon), et se greffe sur le tissu cardiaque ; il se forme alors une (ou plusieurs) masse sur la valve (composée d’un amas de germes, de fibrine de plaquettes et de cellules), appelée végétation.

Il s’agit d’une pathologie rare mais grave. En l’absence de traitement, elle peut rapidement endommager les valves du cœur ou migrer vers d’autres organes par la circulation sanguine et conduire à de sérieuses complications (fuite valvulaire, anomalie de la conduction, insuffisance cardiaque, embolie périphérique…) voire au décès.

Quelles sont les situations à risque d’endocardite ?

L’endocardite survient préférentiellement sur des valves cardiaques préalablement dysfonctionnantes (valvulopathie, antécédent d’endocardite), certaines malformations cardiaques congénitales ou sur des prothèses cardiaques (prothèses valvulaires biologiques ou mécaniques, pace maker ou défibrillateur par exemple). Mais elle peut également survenir sur un cœur apparemment sain.

Les germes les plus fréquemment responsables d’endocardite sont les streptocoques et les staphylocoques. Ils proviennent généralement de lésions cutanées (parfois iatrogènes liées à un cathéter, à une plaie cutanée ou liée à une toxicomanie intra veineuse…), bucco-dentaires (gingivite chronique ou mauvais état bucco-dentaire par exemple) ou coliques (polype ou néoplasie).

Quels sont les symptômes et complications de l’endocardite infectieuse ?

Les symptômes de l’endocardite infectieuse sont très variés, et l’installation de la maladie peut être brutale, ou au contraire, lentement progressive. Le diagnostic est parfois difficile tant la présentation est variable. Parmi les signes évocateurs d’endocardite infectieuse, on note :

- Une fièvre prolongée inexpliquée, parfois accompagnée de sueurs et/ou de frissons,

- La découverte d’un souffle à l’auscultation cardiaque,

- Une altération de l’état général avec grande fatigue, amaigrissement et/ou perte de l’appétit,

- Un essoufflement inexpliqué,

- Des douleurs des articulations (arthralgies),

- Des signes cutanés (éruption, rougeur, faux panaris…),

- Une splénomégalie (augmentation du volume de la rate) parfois douloureuse,

- La découverte d’une fuite valvulaire,

Parfois l’endocardite infectieuse est révélée par une complication :

- Insuffisance cardiaque aigue secondaire à une fuite valvulaire,

- Anomalie de conduction électrique intra cardiaque,

- Infection généralisée (sepsis ou choc septique) mal contrôlée,

- Evènement embolique (migration d’une partie de la végétation dans la circulation sanguine) :

- Accident vasculaire cérébral (AVC),

- Ischémie aigue d’un membre,

- Infarctus d’organe (myocarde, rate ou rein par exemple…),

- Infection à distance du cœur : osseuse (vertébrale par exemple), abcès cérébral, rate…

- Embolie pulmonaire infectieuse lorsque l’endocardite concerne la partie droite du cœur.

Comment fait-on le diagnostic d’endocardite infectieuse ?

Le diagnostic d’endocardite infectieuse repose sur la mise en évidence d’une lésion cardiaque évocatrice (végétation sur une valve ou du matériel intra cardiaque, destruction partielle d’une valve entraînant une fuite de la valve, image d’abcès intra cardiaque, descellement d’une prothèse cardiaque), associée à l’identification d’un germe (bactérie ou champignon) par des cultures sanguines (hémocultures).

L’échographie cardiaque transthoracique (ETT) est pratiquée de façon systématique lorsqu’on suspecte une endocardite. Il s’agit d’un examen qui, en utilisant les ultrasons, permet de visualiser le cœur et son anatomie dont les valves. Elle permet dans la majorité des cas d’identifier la lésion valvulaire et d’analyser son extension aux autres tissus cardiaques. De façon quasi systématique, on réalise également une échographie cardiaque trans œsophagienne (ETO) pour analyser de façon plus précise les anomalies liées à l’endocardite.

Images d’endocardite en ETT et ETO :

Parfois l’échographie ne permet pas de mettre en évidence d’anomalie sur la valve, d’autres examens sont alors pratiqués pour confirmer ou infirmer le diagnostic d’infection. On peut par exemple prescrire un scanner ou une IRM cardiaques ou recourir à des techniques d’imagerie nucléaire telles que le TEP-scanner ou la scintigraphie aux leucocytes marqués.

Les hémocultures ne sont pas non plus systématiquement positives et doivent souvent être prélevées de façon répétée et la culture doit parfois être prolongée par rapport à une infection classique, pour identifier le germe.

Le diagnostic définitif est même parfois confirmé seulement après l’identification du germe pathologique sur la pièce opératoire lorsqu’une intervention est nécessaire.

Quel est le traitement de l’endocardite infectieuse ?

L’endocardite infectieuse étant une maladie à potentiel évolutif grave, le traitement se fait en hospitalisation.

Il repose sur l’administration d’antibiotiques. L’éradication des germes au niveau de l’endocarde étant difficile et longue, les antibiotiques vont être administrés par voie intra veineuse initialement, à fortes doses, et de façon prolongée (4 à 6 semaines en général). Il est souvent nécessaire d’associer deux voire trois antibiotiques différents. Les antibiotiques sont adaptés en fonction du germe incriminé, selon les recommandations internationales.

Dans certains cas (insuffisance cardiaque liée à un délabrement valvulaire important, infection non contrôlée malgré les antibiotiques ou risque d’embolie très important en cas de végétation très volumineuse par exemple), on peut discuter une chirurgie cardiaque pour retirer les végétations, réparer ou remplacer la valve, ou retirer un pace maker et ses sondes. Dans tous les cas la décision chirurgicale est discutée au cas par cas au sein d’une équipe spécialisée dans l’endocardite infectieuse (« team endocardite »), composée de cardiologues, chirurgiens cardiaques, infectiologues et anesthésistes réanimateurs.

Enfin, il est indispensable de traiter la porte d’entrée de l’infection (soins bucco-dentaires, retrait des dispositifs intra veineux, traiter une lésion digestive…) pour éviter une récidive et permettre la guérison.

Comment prévient-on l’endocardite infectieuse ?

La prévention débute par une bonne hygiène bucco-dentaire (brossage de dents, consultation régulière d’un dentiste) en particulier des patients valvulaires ou porteurs d’une cardiopathie à risque ainsi que sur l’éducation vis-à-vis de situations à risque (déconseiller les piercings, traiter au plus vite d’éventuelles lésions cutanées…).

En milieu hospitalier, le recours aux voies veineuses périphériques et aux cathéters doit être limité au maximum.

Enfin, chez certains patients à très haut risque (antécédent d’endocardite infectieuse, prothèse valvulaire et certaines cardiopathies congénitales) devant subir un geste dentaire, une antibiothérapie préalable est recommandée.